様式第1号（第4条関係）
保　護　連　絡　票	
保護年月日	年　　　月　　　日(　)　午前・午後　　　時　　　分頃	
保護した子の氏名		
子どもの
住所・電話番号	☎　　　（　　）　　　　　　　　　	
通学校名・学年	　　　　　学校　　　年生	
協力者名		
保護時の状況		

		

		
連絡状況	保護者	　午前・午後　　時　　分頃	
	学　校	　午前・午後　　時　　分頃	
	警　察	　午前・午後　　時　　分頃	
	消防署（救急）	　午前・午後　　時　　分頃	
	役　場	　午前・午後　　時　　分頃	
状　況
引渡し	時間	　午前・午後　　時　　分頃	
	保護者・
学校の別	（保護者・学校関係者）	
その他特記事項