様式第3号(第6条関係)

令和５年度住民税非課税世帯に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）
申請書（請求書）	
	支給市区町村（※申請時の住所地市区町村）		市区町村受付印		
	美幌	町長殿				
２ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）	
	（フリガナ）	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
		男・女	
明治・大正・昭和・平成・令和
年　　　月　　　日　	

電話　　　　　　（　　　　）　　　　　　		
						
２．申請者が属する世帯の状況	
		（フリガナ）	申請者との続柄	性別	個人番号	令和５年１月１日時点の住所
（現住所と異なる場合に記載）	 R5.1以降家計急変があった者		
		氏名			生年月日				
	1		本人																	
		(申請者)							
	2																			
					明・大・昭・平・令　　 　年
月　　　日				
	3																			
					明・大・昭・平・令　　 　年
月　　　日				
	4																			
					明・大・昭・平・令　　 　年
月　　　日				
	5																			
					明・大・昭・平・令　　 　年
月　　　日				

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください。）	口座名義（カナ）		
					※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。　		
		1.銀行　5.農協
2.金庫　6.漁協
3.信組　7.信漁連
4.信連		本・支店　
本・支所　
出張所　　	1普通
2当座										
	金融機関コード						支店コード														
	
	ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
（右詰めでご記入下さい）	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい		
	ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1					※												
（注）金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、美幌町民生障がい福祉グループ（電話77-6540）にお問い合わせください。	
裏面も必ずご確認ください
【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□　以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。	
	①	令和５年度住民税非課税世帯に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支給要件（※）に該当します。
※　給付金（家計急変世帯分）の支給対象となるには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
　ア　世帯の全員が、令和５年度住民税非課税水準相当である。
　イ　世帯の全員が、令和５年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
　（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。		
	②	既に令和５年度住民税非課税世帯に対する臨時特別給付金の支給を受けた世帯又は当該世帯の世帯主若しくは世帯員であった者のみで構成される世帯ではありません。		
	③	給付金（家計急変世帯分）は、予期せず家計が急変し収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、定年退職による収入の減少、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものを対象月として給付申請した場合など、予期せず家計が急変し収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。		
	④	給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、前住所地での給付金の受給の有無のほか、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。		
	⑤	公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	⑥	この申請書は、美幌町において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。		
	⑦	美幌町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、支給予定日までに、美幌町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（家計急変世帯分）が支給されないことに同意します。		
	⑧	給付金（家計急変世帯分）の支給後、申請書（請求書）の記載事項について虚偽であることが判明した場合や、給付金（家計急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。		

	
	提出書類		
	
	必ず提出が必要です。		
			
			『令和５年度住民税非課税世帯に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）申請書（請求書）』（本書）
 ※必要事項をご記入ください。	

			『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙）	
				
			「任意の１か月の収入」の状況を確認できる書類の写し（コピー）	
			 ※申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。	
				
			『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』	
			 ※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。	
			『申請・請求者の世帯の状況を確認できる書類の写し（コピー）』	
			 ※申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票等の写し（コピー）をご用意ください。	
			 （令和５年１月１日以降、複数回転居した方）『戸籍の附表の写し（コピー）』	
		
			『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』	
			 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。	
				
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）
　　本申立ての内容に相違ありません。

　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　申請者氏名	

様式第3号別紙
簡易な収入(所得)見込額の申立書
【家計急変者】
　〇「令和５年度住民税非課税世帯に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出ください。	
	 ①　下記にチェック（レ）してください。		
	　　□ 私の世帯は、予期せず家計が急変し、住民税非課税世帯となる水準相当に収入が減少しました。		
（記入上の注意）
「予期せず家計が急変」したことには、定年退職による収入の減少や、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものは該当しません。	

	 ②　申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。		
	
		（フリガナ）	左欄の者
が扶養す
る者の数	令和5年度
住民税
課税状況	障害者控除等
の適用	収入の減少のあった年
月	任意の１か月の収入⑤	年間収入見込額
D×12	非課税相当収入限度額		
		氏名					給与収入	事業収入
又は
不動産収入	年金収入				
			①	②	③	④	【A】	【B】	【C】	⑥	⑦		
	1			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和5年　月	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	2			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和5年　月	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	3			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和5年　月	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	4			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和5年　月	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	5			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和5年　月	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	
	（記入上の注意）
①　「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）
②　「住民税課税状況」欄は、該当する項目にチェックレしてください。
③　「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェックレしてください。
④　「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった令和5年1月から令和5年12月までの任意の1か月の月を記入してください。
⑤　「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和5年1月から令和5年12月までの任意の１か月の収入を記入してください。
		
		給与収入	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。			
		事業収入又は不動産収入	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。			
		年金収入	※年金収入がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。			
	　　※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。
⑥　「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦　「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉		
		扶養している親族の状況	非課税相当収入限度額	
　　		
		単身又は扶養親族がいない場合	　９３.０万円			
		配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合	１３７.８万円			
		配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合	１６８.０万円			
		配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合	２０９.７万円			
		配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合	２４９.７万円			
			
		障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合	２０４.３万円	　※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用		

	～　所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください　～		

	
	③　年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。		
	
		（フリガナ）	【収入】	【控除】	【所得見込】	【非課税相当額】		
		氏名	年間収入見込額	給与所得控除額	事業収入等の経費	公的年金等控除	年間所得見込額	非課税所得限度額		
			⑥	⑧	⑨	⑩	⑪	⑫		
	1		円	円	円	円	円	円		
										
	2		円	円	円	円	円	円		
										
	3		円	円	円	円	円	円		
										
	4		円	円	円	円	円	円		
										
	5		円	円	円	円	円	円		

	（記入上の注意）
　⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
　⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。		
		　①Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円以下 → 55万円
　②Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円超180万円以下　→　給与収入分×40％－10万円
　③Ａ×12の額（給与収入分）が180万円超360万円以下　→　給与収入分×30％＋8万円
　④Ａ×12の額（給与収入分）が360万円超660万円以下　→　給与収入分×20％＋44万円			
	　⑨「事業収入等の経費」		
		　①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください
　②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。			
	　⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。		
		　（65歳未満の方）　公的年金等収入分　→　控除額
　　　　　　　　：60万円以下　→　公的年金等収入分の全額
　　　　　　　　：60万円超130万円未満 　→　60万円
　　　　　　　　：130万円以上410万円未満　→　公的年金等収入分×0.25＋27万5千円
　　　　　　　　：410万円以上770万円未満　→　公的年金等収入分×0.15＋68万5千円
　（65歳以上の方）　公的年金等収入分　→　控除額
　　　　　　　　：110万円以下　→　公的年金等収入分の全額
　　　　　　　　：110万円超330万円未満　→　110万円
　　　　　　　　：330万円以上410万円未満　→　公的年金等収入分×0.25＋27万5千円
　　　　　　　　：410万円以上770万円未満　→　公的年金等収入分×0.15＋68万5千円 			
	　⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
　　⑪年間所得見込額　＝　⑥年間収入見込額　－　（　⑧給与所得控除額　＋　⑨事業収入等の経費　＋　⑩公的年金等控除　）
　⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。		
		※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。

　　　　　　　　〈早見表〉			
			扶養している親族の状況	非課税相当所得限度額	
　			
			単身又は扶養親族がいない場合	　３８.０万円				
			配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合	　８２.８万円				
			配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合	１１０.８万円				
			配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合	１３８.８万円				
			配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合	１６６.８万円				
					
			障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合	１３５.０万円	　※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用