様式第8号(第6条の2関係)
　　　　　住民税非課税世帯等に対する臨時特別追加給付金
　　　　　受給拒否の届出書	市区町村	

	受付印	

　　美幌町長　殿

　　1,　私は、「住民税非課税世帯等に対する臨時特別追加給付金」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。

　　2,　本届出により、「住民税非課税世帯等に対する臨時特別追加給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し