様式第9号(第6条の2関係)
令和５年度住民税非課税世帯等に対する臨時特別追加給付金
支給口座登録等の届出書	
			
			市区町村
受付印		
	美幌町長	様				
 　１．届出者	
	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
			　年　月　日	電話　　　　(　　　　)　　　　		

※下欄に記載のとおり、届出します。		

 　２．新規振込先指定口座

　　□ ア 指定の金融機関口座(原則、１．の届出者の口座とします。)への振込みを希望
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。	
	【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)		
					　　　　※「１．届出者」名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
	※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	
　　□ イ 窓口での現金支給を希望
　　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。	

	
	提出書類		
	
□	『令和５年度住民税非課税世帯等に対する臨時特別追加給付金支給口座登録等の届出書』（本書）	
　　　　※必要事項をご記入ください。
	
□	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』(※「2．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。)	
　　　　※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。