第1号様式(第6条関係)

電子公印

	令和　年　月　日	
美幌町長　　　　　　　　　　

令和６年度美幌町低所得者支援給付金支給要件確認書

　令和６年度美幌町低所得者支援給付金について、令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下に必要事項を記入のうえ、令和６年10月31日までにこの確認書を提出してください。

　　支給方法　　口座振込
　　支給日　　この確認書を受理した日の月末日または翌月末日
　　支給額　　　　　　　　円	

■世帯主の方が記入して下さい。
確認欄（以下の項目を確認し、確認後にチェック欄（□）にレを入れてください）
□　① 世帯の全員が、住民税が課されている他の親族等の扶養を受けていません。	
□　② 世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。	
※①と②の両方にチェックがある場合に限り、支給対象者に該当し、給付金が受け取れます。
  （いずれか１つでもチェックがない場合、支給対象者に該当せず、給付金を受け取れません。）
※確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
　住民税の取扱上、扶養を受けているか分からないときは両親や子ども等、家族に確認してください。
　また、意図的に虚偽の確認をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
※上記の回答期限までに返信がない場合は、美幌町は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、下記に×印をご記入ください。
　　　　【　私の世帯は給付金を受給しません　□　】
※本給付金は、所得税の課税対象外であり、確定申告の必要はありません。
上記記入内容に相違ありません。
世帯主氏名		確認日	令和　　年　　月　　日	電話番号		

※裏面の振込口座確認欄も
　　忘れずに記入して下さい。	

　　次のＡ，Ｂ，Ｃ，Ｄのうち、いずれか１つを選び、
　レを入れてください。	

Ａ　□　現在、町の水道料金などで引き落としをしている口座
　　　（※世帯主又はその代理人の口座に限ります。）
　　（希望する口座）　□ 水道料引落口座　　　□ 固定資産税引落口座　　　□ 国民健康保険税引落口座
　　　　　　　　　　 □ 軽自動車税引落口座　□ 児童手当受給口座
　　※この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。
　　　また、当該口座の確認について、水道課、税務課に照会を行うことを承諾します。

Ｂ　□　マイナンバーに紐づけしている公金振込口座
　　　※事前に、マイナポータルで公金振込口座を登録しておく必要があります。

Ｃ　□　Ａ、Ｂ以外の金融機関口座への振込を希望
　　　（※世帯主又はその代理人の口座に限ります。）
　　※金融機関名、口座番号、口座名義人等が確認できる通帳やキャッシュカードの写しが必要となります。
【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)	
	1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連		本･支店
本･支所
出張所	1普通
2当座									
		支店コード													

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。	1				0	※											

Ｄ　□　確認書を窓口で提出し、後日、現金による給付を希望
　　（原則、口座振込としているため、金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など特別な事情がある場合に限ります。また、お受け取りに際しては、別途通知します。）
　　※本人確認が必要となりますので、運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証等のいずれかをお持ちください。
　　
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	フリガナ	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
			明治・大正・昭和・平成	日中に連絡可能な電話番号　　　　　（　　　）	
			年　　月　　日		
上記の者を代理人と認め、	世帯主氏名	署名（または記名押印）
印　	
　臨時特別給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
　委任方法の選択は不要です。