様式第５号（第８条関係）
社会保険等の加入実態状況調査表

事業の種類：			調査表番号		
事業実施期間：	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日		

会社名等	作業者名	労災保険	雇用保険	健康保険	厚生年金保険	退職金共済	計	直営・請負別	備考	
						林退共	中退共
建退共				
		加入	6点	加入	1点	加入	5点	加入	9点	加入	3点	加入	2点				

																	

																	

																	

																	

																	
	合計			
	平均			
※証明書等の証拠書類は、補助申請者が保管し、竣工検査時に検査員へ提示する。
※調査表番号は事業実績書内訳書に対応させること。